Zaloguj się Załóż konto
Polish (Poland)English (United Kingdom)

Operacje niewłaściwych części ciała, kleszcze do drutu i wiertła pozostawione w pacjentach NHS w UK

„Never events” - to nazwa nadana sprawom tak poważnym, że nigdy nie powinny mieć miejsca – ale w NHS w Anglii było ich 407 w ciągu roku.

Zdarzenia te to poważne, w dużej mierze możliwe do uniknięcia incydenty związane z bezpieczeństwem pacjentów, które nie powinny mieć miejsca, jeśli lekarze wdrożyliby istniejące krajowe wytyczne lub zalecenia dotyczące bezpieczeństwa.


Według danych przeanalizowanych przez agencję informacyjną PA, między kwietniem 2021 r. a marcem 2022 r. co tydzień miało miejsce prawie osiem takich zdarzeń, a więc więcej niż siedem tygodniowo w poprzednim roku.

Wśród 407 zdarzeń było 98 przypadków omyłkowego pozostawienia ciała obcego wewnątrz pacjentów – waciki do pobierania wymazów z pochwy pozostawiono pacjentkom 32 razy, a waciki do pobierania wymazów chirurgicznych 21 razy.

Inne przedmioty obejmowały parę kleszczy do ciecia drutu, część ostrza skalpela i śrubę z kleszczy chirurgicznych.

Były też trzy przypadki, gdy wewnątrz pacjenta pozostawiono wiertła lub część wiertła.


Ponadto było 171 przypadków operacji na niewłaściwych częściach ciała – jednej kobiecie przez pomyłkę usunięto jajniki, sześciu pacjentom podano zastrzyki do niewłaściwego oka.

Nieprawidłowy implant biodrowy wykonano 12 razy, zły implant kolanowy 11 razy, a 13 pacjentów podłączono do powietrza zamiast tlenu.

Zobacz też:


Siedem osób otrzymało niewłaściwą grupę krwi w transfuzji, a jedna pacjentka miała operację piersi, na którą nie wyraziła zgody.

Kolejne 29 spraw należy do kategorii „poważnych incydentów” i jest w trakcie dochodzenia, więc nie mogą zostać jeszcze sklasyfikowane jako „Never events”.


Manchester University NHS Foundation Trust zgłosił 11 błędów; Nottingham University Hospitals NHS Trust I Sandwell I West Birmingham University Hospitals NHS Trust zgłosiły po 10; Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust, Liverpool University Hospitals NHS Foundation Trust i University Hospitals of Leicester NHS Trust oraz Worcestershire Acute Hospitals NHS Trust zgłosiły po dziewięć przypadków.

Rzecznik NHS powiedział: „Chociaż te zdarzenia są niezwykle rzadkie, a personel NHS ciężko pracuje, aby zapewnić bezpieczną opiekę pacjentom, ważne jest, aby zdarzenia były zgłaszane i wyciągano z nich wnioski, aby można było im zapobiegać w przyszłości”.

Rzecznik Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej powiedział: „Bezpieczeństwo pacjentów jest najwyższym priorytetem dla rządu, a te niefortunne zdarzenia – choć bardzo rzadkie – mogą mieć poważny fizyczny i psychologiczny wpływ na pacjentów”.

-